Гиперпролактинемия у мужчин

Гиперпролактинемия – состояние, характеризующееся повышенным содержанием пролактина (ПРЛ) в крови. Среди эндокринных патологий имеет частое проявление, однако встречается чаще у женщин (примерно в 7 раз), чем у мужчин. Данное состояние также носит название гиперпролактинемического гипогонадизма, являясь одной из форм гипогонадизма (не все авторы согласны с этой классификацией).

Причины

В зависимости от причин выделяют следующие формы гиперпролактинемии:

1. Физиологическая гиперпролактинемия, не связанная с патологическими изменениями и является следствием естественного повышения секреции гормона вследствие:

• сна;
• физических нагрузок;
• стрессовых ситуаций (корреляция не доказана);
• приема белковой пищи;
• медицинских и хирургических вмешательств;
• гипогликемии (снижение глюкозы в крови).

2. Патологическая гиперпролактинемия, является следствием заболеваний и патологических изменений в организме (опухолей). Причинами патологической гиперпролактинемии могут быть:

• заболевания и опухоли гипоталамуса и гипофиза;
• первичный гипотиреоз;
• хронический простатит;
• системная красная волчанка;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• нарушения работы и заболевание надпочечников;
• идиопатическая гиперпролактинемия (когда причины повышения ПРЛ не установлены).

3. Фармакологическая гиперпролактинемия, вызванная приемом лекарственных препаратов:

• гипотензивные препараты (резерпин, метилдофа);
• антидепрессанты (сульпримид, амитриптилин, имипрамин, доксепин);
• препараты эстрогена;
• наркотики (морфин, героин, кокаин, амфетамины, галлюциногены);
• антагонисты кальция (Верапамил);
• антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, фамотидин).

Для определения характера лечения принято выделять:

• Опухолевую (макро и микропролактиномы) гиперпролактинемию;
• Неопухолевую гиперпролактинемию.

Клиническое проявление

У мужчин высокий уровень пролактина проявляется следующими симптомами:

• Снижение или отсутствие либидо и потенции (50-85%);
• Бесплодие вследствие олигоспермии (3-15%);
• Уменьшение вторичных половых признаков (2-21%);
• Гинекомастия (6-23%);
• Метаболические нарушения (ожирение, гиперхолестеринемия);
• Остеопения и остеопороз, боли в костях (наблюдается при длительной гиперпролактинемии);
• Психоэмоциональные нарушения (депрессии, нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение памяти).

Диагностика

Главным диагностическим маркером является трехкратный анализ крови на пролактин. Анализ на гормоны проводят в разные дни, промежуток между которыми составляет 7-10 дней.

Уровень ПРЛ обычно указывает на размеры пролактиномы:

– уровень ПРЛ в 200 нг/мл (4000 мЕд/л) характерен для макропролактиномы;

– уровень ПРЛ меньше 200 нг/мл (4000 мЕд/л) может свидетельствовать о наличие микропролактиномы или идиопатической гиперпролактинемии;

– умеренно повышенные уровни ПРЛ (40-85 нг/мл или 800-1700 мЕд/л) чаще характерны для краниофарингиомы, гипотиреоза, а также лекарственной гиперпролактинемии;

– периодические повышения уровня ПРЛ не обязательно связаны с наличием опухоли, и могут быть обусловлены сочетание двух и более провоцирующих факторов (например, когда при почечной недостаточности больные получают метоклопрамид).

Для уточнения диагноза может понадобиться:

• МРТ или КТ гипоталамо-гипофизарной системы, для выявления макро и микропролактиномы, краниофарингиомы;
• Исследование глазного дна и полей зрения, патология которых, как правило, указывает на макропролактиному;
• УЗИ предстательной железы.

Лечение

Лечение гиперпролактинемии подразумевает нормализацию уровня пролактина. Нормализация уровня андрогенов экзогенными препаратами тестостерона показана только в случае, когда коррекция гиперпролактинемии не нормализует уровень андрогенов.

При фармакологической гиперпролактинемии отменяются лекарственные средства, и по истечению трех дней повторяют анализ на пролактин.

Основной формой лечения гиперпролактинемии любой формы является медикаментозная терапия. Терапия медикаментозными препаратами не только нормализует уровень ПРЛ, но и уменьшает размеры опухоли (пролактиномы), а при длительном лечении, в некоторых случаях, пролактинома полностью исчезает.

Медикаментозное лечение

Производные алкалоидов спорыньи (эрголиновые)
Препараты бромокриптина (Бромокриптин, Лактодель, Парлодел, Серокриптин, Апо-Бромокриптин, Бромэргон) – до недавнего времени был единственным рядом препаратов в лечении гиперпролактинемии, но существенные недостатки в виде короткого периода полувыведения (3-4 часа) и выраженных побочных эффектов, вынуждают многих пациентов отказаться от его применения. До 30% больных резистентны к бромокриптину.Особенности дозировки: начиная с небольших доз (0,625-1,25 мг (1/4-1/2 таблетки) перед сном с едой) увеличивая дозировку каждые 3-4 дня на 0,625-1,25 мг, пока не будет достигнута доза в 2,5-7 мг, принимаемых дробно 2-3 раза в течение суток во время еды. Подбор дозы производится индивидуально для каждого пациента в зависимости от достигнутого уровня ПРЛ.
Абергин – отечественное средство, оказывающее угнетающее действие на ПРЛ, и не влияющее на нормальный уровень других гормонов гипофиза. По сравнению с бромокриптином обладает более длительным ПРЛ-ингибирующим действием. По побочным эффектам абергин схож с бромокриптином, но имеет менее выраженное гипотоническое действие.Особенности дозировки: аналогично дозировкам бромокриптина.
Достинекс – препарат пролонгированного действия. Является «золотым стандартом» в современном лечении гиперпролактинемии у мужчин. Его преимущества перед препаратами бромокриптина обусловлены большей эффективностью, удобством применения (2 раза в неделю, вместо каждодневных приемов), а также меньшей выраженностью и частотой побочных эффектов. Снижение уровня ПРЛ в плазме отмечается уже через 3 часа после приема и сохраняет в течении 7-28 дней. Помимо снижения уровня гормона, наблюдается уменьшение опухоли.Особенности дозировки: обычно терапевтическая доза составляет 0,5-1 мг (1-2 таблетки) в неделю в 2 приема во время еды, однако дозы могут лежать в промежутке от 0,25 до 4,5 мг в неделю.
Производные трициклических бензогуанолинов (неэрголиновые)
Норпролак – пролонгированный пероральный неэрголиновый антагонист дофамина. Клиническое действие препарата проявляется через 2 часа после приема, и сохраняет свое действие около 24 часов, что позволяет принимать препарат однократно в течение суток. Обладает лучшей переносимостью, чем препараты бромокриптина.Особенности дозировки: начальная дозировка составляет 0,025 мг первые 3 дня, 0,05 мг в течение последующих 3-х дней, после чего увеличивают дозу до 0.075 мг. Последующее увеличение дозировки (при необходимости) проводят с недельным интервалом.

 Хирургическое лечение

Оперативное лечение назначают в случае:

• когда медикаментозная терапия не эффективна (невосприимчивость опухоли к ингибиторам дофамина);
• невосприимчивости пациента к ингибиторам дофамина;
• угрозы потери зрения.

Необходимо знать, что частота рецидивов пролактиномы у пациентов, в течение 6 лет после операции, составляет 50%. В настоящее время, в связи с эффективностью медикаментозной терапии, к оперативному лечению прибегают редко.

Медикаментозная и хирургическая терапия не являются взаимоисключающим методом и могут применяться в комплексной терапии, например, предшествующая операции медикаментозная терапия с целью уменьшения размера опухоли для более удобного операционного доступа.

Операция, при ее успешном исходе, обладает преимуществом одномоментной процедуры, но, как и любое другое хирургическое вмешательство имеет свои осложнения.

Источники:

1. Г.А. Мельниченко, Е.И. Марова, Л.К. Дзеранова, В.В. Вакс «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин».

2. С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков «Практическая андрология».