Войти на

Если у мужчины наблюдается нарушение половой функции, обусловленное андрогенным дефицитом, а также эректильная дисфункция (ЭД), лечение необходимо начинать с нормализации уровня тестостерона. Нормализация уровня андрогенов путем назначения гормональных препаратов (например, тестостерона ундеканоата), позволяет значительно повысить эффективность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) и результаты терапии ЭД.

Влияние тестостерона на эректильную функцию

В некоторых научных работах также демонстрируется влияние тестостерона на эректильную функцию: после восстановления уровня тестостерона наблюдался достоверно лучший ответ на терапию Силденафилом (100 мг) по сравнению с мужчинами, принимавшими Силденафил и плацебо (рис. 1).
Изменение эректильной функции

Рис. 1 — Изменение эректильной функции (оценка по шкале МИЭФ-5) у мужчин с гипогонадизмом, получающих терапию Силденафилом и плацебо (1-я группа) и Силденафилом и Тестогелем (2-я группа) (по материалам Shabsigh R. et al, 2004).

При неэффективности монотерапии, направленной на устранение адрогенодефицита, по отношению к нормализации половой функции, целесообразно комбинирование гормональной терапии с приемом вазоактивных препаратов. Применение вазоактивных препаратов рекомендуется начинать не раньше, чем через 1-1,5 мес. после восстановления нормального уровня тестостерона. Такая последовательность лечения обусловлена ролью тестостерона, как главного катализатора сексуального возбуждения — первого и главного этапа в возникновении эрекции. К тому же, по последним данным, андрогены участвуют в процессе поддержания выработки оксида азота (NO2), который необходим для возникновения эрекции.

Таким образом, обязательным условием эффективности ингибиторов ФДЭ-5 является нормальный гормональный фон мужчины, т. е. отсутствие андрогенного дефицита.

Современные представления медицины указывают на то, что тестостерон способен оказывает непосредственное влияние на структуру кавернозных тел и нервов. Это подтверждается экспериментом над животными, когда кастрация приводила к изменению структуры кавернозных нервов.

Ряд исследований подтвердили, что снижение уровня андрогенов провоцирует повышенное отложение жировых клеток в кавернозных телах. Это препятствует механизму запуска эрекции ввиду возникновения венозной недостаточности, снижения притока крови и эластичности кавернозных тканей.

Несмотря на немногочисленные наблюдения, уже сейчас можно утверждать, что лечение ЭД у пациентов с гипогонадизмом препаратами тестостерона ведет к нормализации структуры кавернозных тел, улучшению притока крови и устранению венозной недостаточности, и, в результате, восстановлению эрекции или повышению эффективности ингибиторов ФДЭ-5. Монотерапия ингибиторами ФДЭ-5 в таких случаях неэффективна.

Заместительная терапия тестостероном восстанавливает структуру кавернозных тел, улучшает приток крови и устраняет венозную недостаточность.

Низкий уровень тестостерона играет важную роль в возникновении ЭД:

  • уменьшение расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани;
  • снижение выработки NO2;
  • увеличение апоптоза гладкомышечных клеток;
  • увеличение количества адипоцитов;
  • уменьшение полового влечения.

Поскольку терапия вазоактивными препаратами носит симптоматический характер, т. е. направлена на устранение симптомов заболевания и не устраняет факторы, вызывающие нарушение эрекции, их относят к препаратам второго типа в лечении эректильной дисфункции у мужчин с андрогенным дефицитом. Хотя в последнее время появляются новые данные о лечебном действии Виагры — наиболее популярного представителе класса ингибиторов ФДЭ-5, при назначении ежедневно на ночь в курсовом режиме не менее 1 мес.

Из вазоактивных препаратов, влияющих на возникновение эрекции, отдают предпочтение ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа (Виагра, Сиалис, Левитра) как препаратам, имеющим достаточно высокую эффективность (70-80% в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний), не снижающуюся при длительном применении. Сохранение эффективности и безопасности вазоактивных препаратов при длительном применении, является крайне важным, поскольку симптоматический характер терапии при органических формах ЭД предполагает их постоянный (пожизненный) прием.

Виагра и Сиалис являются на сегодняшний день препаратами, показавшими свою эффективность в комбинированной терапии с андрогенами. Для понимания механизма действия ингибиторов ФДЭ-5, а также роли тестостерона в развитии их эффекта и возможной неэффективности при снижении содержания тестостерона, необходимо знание механизма эрекции.

Механизм возникновения эрекции

Эрекция — сосудистая реакция, возникающая в ответ на сексуальную стимуляцию. В сложном механизме возникновения эрекции значительная роль отводится оксиду азота, который выделяется из нервных и эндотелиальных клеток в ответ на сексуальное возбуждение. В дальнейшем оксид азота диффундирует через мембрану гладкомышечных клеток и увеличивает активность гуанилатциклазы, в результате чего стимулируется выработка цГМФ в тканях полового члена. ЦГМФ является внутриклеточным мессенджером, влияющим на снижение цитозольного кальция, стимулирующего сократительные процессы. Конечным результатом действия оксида азота является расслабление гладких мышц и увеличение артериального притока.

Разрушение цГМФ происходит под действием специфичного для кавернозной ткани фермента — фосфодиэстеразы 5 типа. Ингибиторы ФДЭ-5 проявляют свое действие за счет усиления эффекта оксида азота, выделяющегося в ответ на сексуальную стимуляцию.

Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 являются не стимуляторами, а модуляторами эрекции, поскольку они способствуют лишь усилению физиологических процессов, направленных на возникновение и поддержание эрекции в ответ на сексуальную стимуляцию. В отсутствие сексуального возбуждения, наблюдаемого при снижении половых гормонов, назначение ингибиторов ФДЭ-5 не целесообразно, поскольку не произойдет «запуска» механизма возникновения эрекции, приводящего к высвобождению NO, повышению содержания цГМФ, концентрацию которого поддерживают ингибиторы ФДЭ-5, т. е. не будет точки приложения для действия препарата.

В заключение

В последнее время наблюдается улучшение прогноза в лечении эректильной дисфункции у большинства пациентов. Связано это в первую очередь с внедрением современных препаратов, направленных не на устранение симптомов (симптоматическое лечение), а на терапию причин, вызвавших недуг (патогенетическое лечение). В случае с ЭД патогенетическое лечение направлено на устранение эндотелиальной дисфункции, которая составляет основу любых форм органических нарушений эректильной функции.

К таким препаратам, прежде всего, относят ингибиторы ФДЭ-5 и препараты, содержащие аналоги мужского гормона тестостерона, позволяющие нормализовать уровень андрогенов и обеспечить хорошую терапевтическую базу для лечения ингибиторами ФДЭ-5.

Длительный курсовой режим приема ингибиторов ФДЭ-5 является новой практикой в лечении ЭД, поскольку ранее данные препараты рекомендовались к применению во время непосредственной близости сексуального контакта. Терапевтическое действие при такой схеме лечения осуществляется за счет улучшения функции эндотелия, и позволяет в ряде случаев приводит к полной нормализации половой функции, и последующему отказу от применения препаратов.

Источники:

Дедов И.И., Калинченко С.Ю., «Возрастной андрогенный дефицит», 2006
Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., «Практическая андрология», 2009

Читайте также:

Добавить комментарий

*